Vahvistusvinouma - vääriä päätöksiä, taloudellisia ja eettisiä riskejä!

Vahvistusvinouma on psykologinen ilmiö. Sitä tapahtuu meille kaikille jatkuvasti. Pahimmillaan ilmiön seuraukset voivat olla kauhistuttavia, kuten ilmenee tositarinasta alla.

Vuonna 1989 Varig-lentoyhtiön lento 254 nousi Brasilian Marabásta. Aikataulun mukaan koneen piti laskeutua alle tunnissa 346 km päässä sijaitsevaan Belémiin. Kyseessä oli rutiininomainen lento, miehistönä perämies, neljä lentoemäntää ja kokenut, ammattitaitoinen kapteeni. Koneessa oli 48 matkustajaa, joista jotkut lensivät tätä reittiä säännöllisesti.

Kun koneen piti lähestyä Belémiä, kapteeni aloitti yhteydenoton lennonjohtoon. Yhteydenotto ei onnistunut. Kapteeni vaihtoi toiseen järjestelmään, saikin yhteyden ja luvan laskeutua. Häntä kummastutti se, ettei nähnyt Belémin valoja. Hän kysyi lennonjohdolta mahtoiko kaupungissa olla sähkökatkos. Saamatta vastausta, hän päätteli navigointijärjestelmän reistailevan, ja arveli koneen jo lentäneen Belémin ohi. Hän käänsi koneen löytääkseen Belémin näköhavainnolla. Kapteeni oletti näkevänsä Amazon-joen lähellä Belémiä. Pitkittyneellä lennolla polttoaine loppui, moottorit pysähtyivät. Kapteeni päätti tehdä hätälaskun. Kapteeni oli taitava ja 48 matkustajaa selvisi hengissä, jotkut pahasti loukkaantuneena. Kone oli pudonnut keskelle asumatonta sademetsää.

Belémissä kadonneesta koneesta tehtiin hälytys ja aloitettiin etsinnät. Kone oli kadoksissa lähes kaksi päivää, kunnes neljä matkustajaa, jotka kävellen olivat lähteneet etsimään apua olivat kävelleet sademetsän läpi ja löytäneet maalaistalon. Pelastuspartiot hälytettiin oikealle alueelle ja apu saatiin perille.

Kone syöksyi lähes 1 000 kilometrin päässä määränpäästään

Onnettomuustutkimukset paljastivat sen, että kone oli syöksynyt maahan lähes 1000 kilometrin päässä määränpäästään. Kone oli lähtenyt Marabásta täysin väärään suuntaan. Miten tämä on mahdollista? Mitä tapahtui?

Varig:in lentoa 254 tutkittiin yksityiskohtaisesti, matkustajia ja koneen henkilökuntaa haastateltiin perusteellisesti. Kaikki mahdolliset hypoteesit ja inhimilliset tekijät arvioitiin, testattiin ja otettiin huomioon samoin kuin kaikki tekniset, mekaaniset viat. Lopulta tutkijat päätyivät siihen, että syy onnettomuuteen oli ilmiö jota kutsutaan vahvistusvinoumaksi.

Vahvistusvinouma on määritelmän mukaan kognitiivinen vinouma, joka ilmenee silloin, kun ihminen hakee tai arvioi tietoja tavalla, joka puoltaa hänen omia ennakkokäsityksiään tai hypoteesejaan. Tämän seurauksena henkilö saattaa kerätä todisteita ja muistaa asioita valikoivasti. Nähdyn ja koetun tulkinnasta voi tulla vääristynyt tai jopa harhautunut. Tiedetään myös, että tunteisiin sidotut asiat vaikuttavat vinouman syntymiseen. (Nickerson, 1998, Wikipedia, haettu 4.3.2017).

Tutkijat päätyivät useaan asiaan jotka vaikuttivat onnettomuuden kulkuun. Kaikki ovat esimerkkejä vahvistusvinoumasta:

  1. Sekä lentokoneen henkilökunta että Belémin lennonjohto kuuntelivat jalkapallon MM-ottelua, Brasilia vastaan Chile. Yllättäen Chile voitti pelin. Tämä todennäköisesti häiritsi kaikkia – huomaavaisuus aleni.
  2. Jotkut matkustajat tunsivat reitin hyvin. He tiedustelivat lentoemänniltä missä oikein mennään, kun tuttuja maisemia ei näy. Lentoemännät laiminlöivät velvoitteen tarkistaa huomiot kapteenilta.
  3. Varig-lentoyhtye oli kouluttanut lentäjiään uuden navigointijärjestelmän käyttämisessä. Tämän lennon kapteeni oli ollut koulutuksen aikana lomalla. Uusi automaattinen systeemi käytti nelinumeroista koodia, vanha kolminumeroista. Kukaan ei valvonut sitä, että koulutuksesta poissa ollut lentäjä olisi saanut tiedon koodiston muutoksista.
  4. Kapteeni näppäili järjestelmään neljä numeroa kolmen sijasta. Automaattinen suuntajärjestelmä sai kymmenkertaisesti vääristyneen tiedon suunnasta. Perämies ei huomannut virhettä koska oletti kokeneen kapteenin tietävän mitä tekee.
  5. Kumpikaan, ei kapteeni eikä perämies, kiinnittänyt huomiota ilmiselvään suuntavirheeseen: kone lensi kohti auringonlaskua kun olisi pitänyt lentää auringonlaskusta poispäin.

Oletuksia ei tarkastettu

Vaikka ristiriita oli ilmeinen ja havaittava, kukaan ei reagoinut siihen miksi laskevan auringon säteet häikäisivät – niidenhän olisi pitänyt olla takana.

Olisiko tätä onnettomuutta voinut välttää? Uskon, että olisi. Ammatticoachin tehtävä on kysyä ja laajentaa asiakkaan tietoisuutta ja toimintaa kysymyksillään. Jos Varig:in kouluttaja tai kapteenit olisivat käyttäneet tukenaan ammatticoachia riskit ja epätodennäköisetkin mahdollisuudet olisi haastettu tutkinnan ja pohtimisen kohteiksi samoin kuin organisaation tapa viestittää ja varmentaa, että olennainen tieto on kaikilla asianosaisilla.

Usea inhimillinen virhe aiheutti Varig:in lennon 254:n onnettomuuden. Suurimpia näistä oli välinpitämättömyys ja ns. ”sokeat pisteet” jotka johtivat olettamukseen, että kaikki on hyvin. Miehistö oletti, että kokenut kapteeni tiesi ja teki oikeita päätöksiä. Miehistö ei kyseenalaistanut kapteenin päätöksiä vaikka oli vahvoja viitteitä siitä, että jokin oli vinossa.

Organisaation ja johtajien riskit

Organisaatioiden ylin johto ja johtajat valitsevat suunnan ja tekevät päätöksiä. Harvoin päätökset uhkaavat suoraan ihmishenkiä. Sitäkin useammin johtajien käsissä on suuria taloudellisia ja poliittisia riskejä. Tuoreimpia vahvistusvinouman aiheuttamien harhojen vaikutuksia on nähty Yhdysvalloissa Fanny Mae- ja Lehman Brothers -katastrofeissa. Lähempänä meitä on Nokian päätös hylätä kosketusnäytön kehittäminen perustellen ratkaisua sillä etteivät ihmiset kuitenkaan pitäisi siitä. Tämä vahvistusvinouma pudotti yrityksen alansa johtopaikalta maailmassa. Seuraukset työntekijöille ja kansantaloudelle olivat valtavia.

Kuuntele heikkoja signaaleja, vältä eettisiä ongelmia

Mikä olisi voitu tehdä toisin? Ammatticoachin tehtävä on tukea asiakkaan, johdon ja tiimien, ajattelua, kykyä havainnoida ja huomioida. Lisääntynyt tietoisuus vähentää väärien päätöksien ja eettisesti arveluttavan toiminnan riskejä, jolloin päätökset tehdään vankan ja hyvin tutkitun tiedon pohjalta.

Ammatticoach voi tukea johtoa ja organisaatiota vähentämään vahvistusvinouman riskejä ja sen seurauksia. Kuuntelemalla heikkoja signaaleja voi välttää myös eettisiä ongelmia.

  • Nickerson, R. S. (1998). Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many -guises. Review of General Psychology, 2, 175-220.
  • Fox program, www.foxplay.fi, Air Crash Investigation, season 13, part 3, 2012 (Fox, televisiossa)
  • Wikipedia, haettu käsite “vahvistusvinouma” 4.3.2017

Hemsida & Design av Intendit Webbyrå